Beheko muturren beno-sistemaren egitura anatomikoa aldakortasun handia du. Benetako sistemaren egituraren banakako ezaugarriak ezagutzeak zeresan handia du azterketa instrumentalaren datuak ebaluatzeko eta tratamendu metodo egokia aukeratzeko.
Beheko muturren zainak azaleko eta sakonetan banatzen dira. Beheko muturren azaleko bena-sistema behatzen beno-plexuetatik hasten da, oinaren dortsalaren bena-sarea eta oinaren bizkar-arku larruazalekoa osatuz. Bertatik erdialdeko eta alboko zain marjinalak sortzen dira, eta zainak safeno handietara eta txikiagoetara igarotzen dira, hurrenez hurren. Saphenous bena handia gorputzeko zain luzeena da, 5 eta 10 balbula pare ditu eta bere diametro normala 3-5 mm-koa da. Erdialdeko epikondiloaren aurrean hankaren beheko herenean sortzen da eta hanka eta izterreko larruazalpeko ehunean igotzen da. Groin eremuan, zaina safeno handia zain femoralera isurtzen da. Batzuetan, izterrean eta hanketan dagoen zaina safeno handia bi edo hiru enborrekin irudikatu daiteke. Saphenous ben txikia hankaren beheko herenean hasten da alboko gainazalean zehar. Kasuen % 25ean, hobi popliteoaren eremuko zain popliteora isurtzen da. Beste kasu batzuetan, bena safeno txikia hobi popliteoaren gainetik igo daiteke eta femoralera, safena handira edo izterreko zain sakonera isur daiteke.
Oinaren dortsalaren zain sakonak oinaren dortsal metatarsiano-zainekin hasten dira, oinaren dortsal beno-arkura isurtzen direnak, eta hortik odola aurreko tibial-zainetara isurtzen da. Hankaren goiko herenaren mailan, aurreko eta atzeko tibial-zainak bat egiten dute, izen bereko arteriaren alboan eta atzean samar kokatzen den bena popliteoa osatuz. Fosa popliteoaren eremuan, zaina safeno txikia eta belauneko artikulazioko zainak zain popliteora isurtzen dira. Izterreko zain sakona normalean, inguinal-tolesturaren azpitik 6-8 cm-ra isurtzen da zain femoralera. Lotailu inguinalaren gainean, ontzi honek bena epigastrikoa jasotzen du, ilioa inguratzen duen zain sakona, eta kanpoko iliako ilarara pasatzen da, artikulazio sakroiliakoan barneko bena iliakoarekin bat egiten duena. Iliako zain komun parekatua kanpoko eta barneko iliako zainen bat egin ondoren hasten da. Eskuineko eta ezkerreko zain iliako komunek bat egiten dute beheko kaba bena osatuz. Balbularik gabeko ontzi handia da, 19-20 cm-ko luzera eta 0,2-0,4 cm-ko diametroa. Beheko kaba-zainak adar parietalak eta erraiak ditu, eta horien bidez odola isurtzen da beheko muturretatik, behe-enborra, sabeleko organoetatik eta pelbis txikietatik.
Zain zulatzaileak (komunikatzaileak) zain sakonak azalekoekin lotzen ditu. Gehienek faszial gaindiko balbulak dituzte eta horiei esker odola azaleko zainetatik sakonetara mugitzen da. Zuzeneko eta zeharkako zain zulatzaileak daude. Zuzenekoek zuzenean lotzen dituzte sakoneko eta azaleko beno-sareak, zeharkakoek zeharka lotzen dituzte, hau da, lehenik eta behin muskulu-zainera isurtzen dira, gero zain sakonera.
Zain zulatzaileen gehiengo zabala adarretatik sortzen da, zain safeno handiaren enborretik baino. Pazienteen % 90ean, hankaren beheko herenean erdiko gainazaleko zain zulatzaileen gaitasun eza dago. Beheko hanketan, Cockett-en zain zulatzaileen gaitasun eza antzematen da, zaina safeno handiaren atzeko adarra (Leonardoren zaina) zain sakonekin lotzen duena. Izterraren erdiko eta beheko herenean 2-4 zain zulatzaile iraunkorrenak egon ohi dira (Dodd, Gunter), bena safeno handiaren enborra zain femoralarekin zuzenean lotzen dutenak. Saphenous zain txikiaren eraldaketa barizearekin, erdiko, hankaren beheko herenaren eta alboko malleoloaren eremuan komunikatzerik gabeko zainak ikusten dira gehienetan.
Gaixotasunaren bilakaera klinikoa
Gehienetan, zain handiaren sisteman barixakuak gertatzen dira, zain txikiaren sisteman gutxiagotan, eta hanketako zain-enborraren ibaiadarretan hasten dira. Hasierako fasean gaixotasunaren ibilbide naturala nahiko ona da; lehenengo 10 urteetan edo gehiagotan, akats kosmetiko bat ez ezik, baliteke gaixoei ezerk ez molestatzea. Ondoren, tratamendu puntuala egiten ez bada, jarduera fisikoaren ondoren (ibilaldi luzea, zutik) edo arratsaldean, batez ere urtaro beroan, astuntasun sentsazioa, hanketan nekea eta hantura duten kexak agertzen dira. Paziente gehienek hanketan mina dutela kexatzen dute, baina galdera zehatzak egin ondoren, hanketako betetasun, astuntasun eta betetasun sentsazioa dela agerian utzi daiteke. Atseden laburra eta gorputz-adarraren posizio altxatuta ere, sentsazioen larritasuna gutxitzen da. Sintoma hauek dira gaixotasunaren fase honetan zain-gutxiegitasuna ezaugarritzen dutenak. Minari buruz ari bagara, beharrezkoa da beste arrazoi batzuk baztertzea (beheko muturren arteria-gutxiegitasuna, beno-tronbosi akutua, artikulazioetako mina, etab.). Gaixotasunaren ondorengo progresioak, dilatatutako zainen kopurua eta tamaina handitzeaz gain, nahaste trofikoak agertzea dakar, askotan zain zulatzaile ezgaiak gehitzearen ondorioz eta zain sakonen balbularen gutxiegitasuna agertzearen ondorioz.
Zain zulatzaileen gutxiegitasuna izanez gero, nahaste trofikoak hankaren edozein gainazaletara mugatzen dira (albokoa, erdikoa, atzekoa). Hasierako fasean nahasmendu trofikoak larruazaleko hiperpigmentazio lokalean agertzen dira, eta, ondoren, larruazalpeko gantz-ehunaren loditzea (indurazioa) gertatzen da zelulitisa garatu arte. Prozesu hau akats ultzeratibo-nekrotiko baten eraketarekin amaitzen da, zeina 10 cm-ko diametroa edo gehiago izatera irits daitekeena, eta faszian sakondu. Zainetako ultzera trofikoen ohiko lekua malleolo medialaren eremua da, baina beheko hankaren ultzeraren lokalizazioa ezberdina eta anitza izan daiteke. Nahaste trofikoen fasean, azkura eta erredura larriak gertatzen dira kaltetutako eremuan; Paziente batzuek mikrobio-ekzema garatzen dute. Baliteke ultzeraren eremuan mina ez adieraztea, nahiz eta kasu batzuetan bizia izan. Gaixotasunaren fase honetan, hankaren astuntasuna eta hantura etengabe bihurtzen dira.
Barizeen diagnostikoa
Bereziki zaila da barizeen fase preklinikoa diagnostikatzea, paziente batek baliteke hanketan barizerik ez izatea.
Horrelako pazienteetan, hanketako barizeen diagnostikoa oker baztertzen da, nahiz eta barizeen sintomak egon, gaixoak gaixotasun hau jasaten duten senideak (herentziazko predisposizioa) eta venous-sistemaren hasierako aldaketa patologikoei buruzko ultrasoinu datuak.
Horrek guztiak tratamenduaren hasiera optimorako epeak galdu ditzake, venous horman aldaketa itzulezinak sortzea eta barizeen konplikazio oso larriak eta arriskutsuak garatzea. Gaixotasuna fase prekliniko goiztiar batean aitortzen denean bakarrik posible da hanken sistema venosoan aldaketa patologikoak saihestea barizeetan eragin terapeutiko minimoen bidez.
Hainbat motatako diagnostiko-akatsak saihestea eta diagnostiko zuzena egitea posible da esperientziadun espezialista batek gaixoaren azterketa sakona egin ondoren, bere kexa guztien interpretazio zuzena, gaixotasunaren historiaren azterketa zehatza eta ekipamendu modernoenak erabiliz (diagnostiko instrumental-metodoak) lortutako hanken sistema venosoaren egoerari buruzko ahalik eta informazio gehiena.
Duplex eskaneamendua egiten da batzuetan zain zulatzaileen kokapen zehatza zehazteko, errefluxu venovenous kolore-kode batean identifikatuz. Balbula-gutxiegitasuna izanez gero, haien balbulak guztiz ixteari uzten diote Valsava maniobra edo konpresio probetan. Balbula-gutxiegitasunak venovenous errefluxua agertzea dakar, altua, juntura safenofemoral ezgaiaren bidez, eta baxua, hankaren zain zulatzaile ezgaien bidez. Metodo hau erabiliz, balbula prolapsatu baten orrietatik zehar alderantzizko fluxua erregistratu daiteke. Horregatik diagnostikoa etapa anitzeko edo maila anitzekoa da. Egoera normal batean, diagnostikoa ultrasoinuen diagnostiko eta flebologo batek aztertu ondoren egiten da. Hala ere, kasu bereziki zailetan, azterketa etapaka egin behar da.
- Lehenik eta behin, azterketa eta galdeketa sakona egiten du flebologo zirujau batek;
- behar izanez gero, pazientea ikerketa-metodo osagarrietarako bidaltzen da (duplex angioscanning, fleboscintigraphy, linfoscintigraphy);
- aldi berean gaixotasunak dituzten pazienteei (osteokondrosia, ekzema barizea, gutxiegitasun linfovenosoa) gaixotasun horiei buruzko aholkulari aditu nagusiekin kontsultatzea edo ikerketa-metodo osagarriak eskaintzen zaizkie;
- ebakuntza behar duten paziente guztiak operazio zirujauak kontsultatzen ditu lehenik eta, behar izanez gero, anestesista batek.
Tratamendua
Tratamendu kontserbadorea tratamendu kirurgikorako kontraindikazioak dituzten pazienteentzat adierazten da batez ere: egoera orokorra dela eta, zainen dilatazio apur bat eragozpen kosmetikoak soilik eragiten dituena, edo esku-hartze kirurgikoari uko egiten bazaio. Tratamendu kontserbadorea gaixotasunaren garapen gehiago prebenitzera zuzenduta dago. Kasu horietan, gaixoei gomendatu behar zaie kaltetutako gainazala benda elastiko batekin bendatzea edo galtzerdi elastikoak janztea, aldian-aldian hankak posizio horizontalean jartzeko eta oinaren eta beheko hankaren ariketa bereziak egiteko (flexioa eta luzapena orkatila eta belauneko artikulazioetan) ponpa muskulu-benosa aktibatzeko. Konpresio elastikoak izterreko zain sakonetan odol-fluxua bizkortu eta hobetzen du, zainetan odol-kopurua murrizten du, edema sortzea saihesten du, mikrozirkulazioa hobetzen du eta ehunetan prozesu metabolikoak normalizatzen laguntzen du. Bendaketa goizean hasi behar da, ohetik jaiki aurretik. Benda behatzetatik izterreraino tentsio apur batekin aplikatzen da, orpoaren eta orkatilaren artikulazioaren nahitaezko heldulekuarekin. Bendaren ondorengo txanda bakoitzak aurrekoa erditik gainjarri behar du. Konpresio-mailaren banakako aukeraketarekin (1etik 4ra) medikuntzako puntuzko arropa ziurtatuak erabiltzea gomendatzen da. Pazienteek zola gogorrak eta takoi baxuak dituzten oinetako erosoak eraman behar dituzte, zutik egotea, lan fisiko astuna saihestu eta gune bero eta hezeetan lan egitea. Lan-jardueraren izaera dela eta, gaixoak denbora luzez eserita egon behar badu, orduan hankak altxatutako posizioan jarri behar dira oinen azpian behar den altuera duen stand berezi bat jarriz. Komeni da 1-1,5 orduro apur bat ibiltzea edo 10-15 aldiz behatzetan zutitzea. Ondorioz, txahal-muskuluen uzkurdurak odol-zirkulazioa hobetzen du eta zain-irteera areagotzen du. Lo egitean, hankak altxatutako posizioan jarri behar dira.
Pazienteei gomendatzen zaie ura eta gatza hartzea mugatzea, gorputzaren pisua normalizatzea eta aldian-aldian zainen tonua hobetzen duten diuretikoak eta sendagaiak hartzea. Zantzuen arabera, ehunen mikrozirkulazioa hobetzen duten botikak agintzen dira. Tratamendurako, antiinflamatorio ez-steroidalak erabiltzea gomendatzen da.
Terapia fisikoak garrantzi handia du barizeen prebentzioan. Konplikaziorik gabeko inprimakietarako, ur-prozedurak erabilgarriak dira, batez ere igeriketa, oin-bainu epelak (ez 35° baino handiagoak) mahai-gatzaren % 5-10eko soluzio batekin.
Konpresio-eskleroterapia
Barizeetarako injekzio terapiarako (eskleroterapia) jarraibideak eztabaidatzen ari dira oraindik. Metodoa dilatatutako zainetan esklerosi-agente bat sartzean datza, bere konpresio gehiago, desolazioa eta esklerosi. Helburu horietarako erabiltzen diren sendagai modernoak nahiko seguruak dira, hau da, ez dute larruazaleko edo larruazalpeko ehunen nekrosirik eragiten extrabasalki administratzen direnean. Espezialista batzuek eskleroterapia erabiltzen dute barize mota ia guztietan, eta beste batzuek metodoa erabat baztertzen dute. Seguruenik, egia erdian dago, eta zentzuzkoa da gaixotasunaren hasierako faseak dituzten emakume gazteek tratamendu metodoa erabiltzea. Gauza bakarra da ohartarazi behar zaiela errepikatzeko aukerari buruz (interbentzio kirurgikoarekin baino handiagoa), konpresio benda finko bat denbora luzez jantzi behar dela etengabe (3-6 aste arte) eta zainen esklerosi osoa lortzeko hainbat saio behar izan daitezkeela.
Barizeak dituzten pazienteen taldean telangiectasias ("armiarma zainak") eta zain txikien dilatazioa duten pazienteak sartu behar dira, gaixotasun horien garapenaren kausak berdinak baitira. Kasu honetan, eskleroterapiarekin batera, ere egin dezakezu perkutaneoa laser koagulazioa, baina zain sakon eta zulatzaileen kalteak baztertu ondoren.
Laser koagulazio perkutaneoa (PLC)
Hau fotokoagulazio selektiboaren (fototermolisia) printzipioan oinarritutako metodoa da, gorputzeko hainbat substantziek laser energiaren xurgapen ezberdinean oinarrituta. Metodoaren ezaugarri berezi bat teknologia honen kontakturik gabeko izaera da. Fokatze-buruak energia larruazaleko odol-hodi batean kontzentratzen du. Ontziko hemoglobinak uhin-luzera jakin bateko laser izpiak selektiboki xurgatzen ditu. Laser baten eraginez, endotelioaren suntsipena gertatzen da ontziaren lumen, eta horrek ontziaren hormak itsatsi egiten ditu.
PLK-ren eraginkortasuna laser-erradiazioaren sartze-sakoneraren araberakoa da zuzenean: zenbat eta sakonagoa izan ontzia, orduan eta luzeagoa izan beharko litzateke uhin-luzera, beraz, PLK-k zantzu mugatuak ditu. 1,0-1,5 mm-tik gorako diametroa duten ontzietarako, mikroeskleroterapia da eraginkorrena. Hanketako armiarma zainen banaketa zabala eta adarkatua eta ontzien diametro aldakorra kontuan hartuta, gaur egun tratamendu metodo konbinatua erabiltzen da aktiboki: lehen fasean, 0,5 mm baino gehiagoko diametroa duten zainen eskleroterapia egiten da, gero laser bat erabiltzen da diametro txikiagoko gainerako "izarrak" kentzeko.
Prozedura ia minik gabekoa eta segurua da (larruazaleko hozte eta anestesikoak ez dira erabiltzen), gailuaren argia espektroaren zati ikusgaia baita, eta argiaren uhin-luzera ehunetako ura irakiten ez dezan eta pazienteak erredurarik jaso ez dezan diseinatuta dago. Minaren sentikortasun handia duten pazienteentzat, tokiko efektu anestesikoa duen krema aldez aurretik aplikatzea gomendatzen da. Eritema eta hantura 1-2 egunetan baretzen dira. Ikastaroaren ondoren, bi aste inguruz, paziente batzuek tratatutako larruazaleko eremua iluntzea edo argitzea izan dezakete, gero desagertzen dena. Larruazal garbia duten pertsonetan, aldaketak ia oharkabekoak dira, baina azal iluna edo beltzarana indartsua duten pazienteetan, aldi baterako pigmentazioa izateko arriskua nahiko handia da.
Prozedura kopurua kasuaren konplexutasunaren araberakoa da - odol-hodiak sakonera desberdinetan daude, lesioak txikiak izan daitezke edo azalaren azalera nahiko handia izan dezakete, baina normalean ez dira lau laser terapia saio baino gehiago behar (5-10 minutu bakoitza). Emaitza maximoa hain denbora laburrean lortzen da gailuaren argi-pultsuaren "karratu" forma berezia dela eta; bere eraginkortasuna areagotzen du beste gailu batzuekin alderatuta, prozeduraren ondoren albo-ondorioak izateko aukera ere murriztuz.
Tratamendu kirurgikoa
Kirurgia da tratamendu erradikal bakarra beheko muturreko barizeak dituzten pazienteentzat. Ebakuntzaren helburua mekanismo patogenetikoak ezabatzea da (errefluxu beno-benosoa). Hori zaina safeno handiaren eta txikiaren enbor nagusiak kenduz eta zain komunikatzaile ezgaiak ligatuz lortzen da.
Barizeen tratamendu kirurgikoak ehun urteko historia du. Aurretik, eta zirujau askok egiten dute oraindik, barizeetan zehar ebakidura handiak eta anestesia orokorra edo bizkarrezurra erabiltzen ziren. Horrelako "mini-flebectomia" baten ondoren aztarnak ebakuntzaren oroigarri izaten jarraitzen du. Zainetan lehen ebakuntzak (Schaden arabera, Madelungen arabera) hain traumatikoak izan ziren, non haien kalteak barizeak eragindako kalteak gainditzen zituen.
1908an, Babcock zirujau estatubatuarrak larruazalpeko zainak tiratzeko metodo bat asmatu zuen oliba batekin metalezko zunda zurrun bat erabiliz. Inprimaki hobetu batean, barizeak kentzeko kirurgia metodo hau ospitale publiko askotan erabiltzen da oraindik. Barizeak ebaki bereiziekin kentzen dira, Narat zirujauak iradokitzen duen moduan. Horrela, flebectomia klasikoa Babcock-Narat metodoa deitzen zaio. Babcock-Narat-en arabera flebectomia desabantailak ditu - kirurgia ondoren orbain handiak eta larruazaleko sentikortasuna urria. Lan-gaitasuna 2-4 astez murrizten da, eta horrek zaildu egiten du pazienteek barizeen tratamendu kirurgikoa onartzea.
Flebologoek egun bakarrean barizeak tratatzeko teknologia berezia garatu dute. Kasu konplexuak erabiltzen dira teknologia konbinatua. Barize-enbor handi nagusiak alderantzizko biluzketaren bidez kentzen dira, eta horrek esku-hartze minimoa suposatzen du larruazaleko mini-ebakien bidez (2-tik 7 mm-ra), ia orbainik uzten ez dutenak. Gutxieneko inbaditzailea den teknika bat erabiltzeak ehunen traumatismo minimoa dakar. Eragiketa honen emaitza barizeak ezabatzea da, emaitza estetiko bikainarekin. Tratamendu kirurgiko konbinatua zain barneko edo bizkarrezurreko anestesia osoarekin egiten da, gehienez egun 1eko ospitaleratze-epearekin.
Tratamendu kirurgikoak barne hartzen ditu:
- Crossectomy - zaina saphenous handiaren enborra venous-sistema sakonera isurtzen duen lekua zeharkatzea;
- Stripping barize zati bat kentzea da. Barizea bakarrik kentzen da, eta ez osoa (bertsio klasikoan bezala).
Egia esan miniflebectomia zain nagusietako barizeak kentzeko Narat teknika ordezkatu zuen. Aurretik, 1-2 eta 5-6 cm bitarteko azaleko ebakidurak egiten ziren barizeen ibilbidean, eta horien bidez zainak isolatu eta kentzen ziren. Esku-hartzearen emaitza kosmetikoa hobetzeko eta zainak ebakitze tradizionalen bidez ez, mini-ebakien bidez (zulaketetan) baizik eta larruazaleko akats minimo baten bidez ia gauza bera egiteko aukera ematen duten tresnak garatzera behartu zituen medikuak. Honela agertu ziren hainbat tamaina eta konfiguraziotako flebectomia "amu" multzoak eta espatula bereziak. Eta bisturi arruntaren ordez, larruazala zulatzeko xafla oso estua edo nahiko diametroa zuten orratzak erabiltzen hasi ziren (adibidez, 18G-ko diametroa duen odol benoa hartzeko erabiltzen zen orratz bat). Egokiena, halako orratz batekin zulatzearen marka ia ikusezina da denbora pixka bat igaro ondoren.
Barize mota batzuk anbulatorioan tratatzen dira tokiko anestesiapean. Miniflebectomian trauma minimoak, baita esku hartzeko arrisku txikiak ere, ebakuntza hau eguneko ospitale batean egitea ahalbidetzen du. Kirurgia ondoren klinikan gutxieneko behaketa egin ondoren, gaixoa etxera bidali daiteke bere kabuz. Ebakuntza osteko aldian, bizimodu aktiboa mantentzen da, ibilaldi aktiboa bultzatzen da. Lanerako aldi baterako ezintasunak 7 egun baino gehiago irauten du normalean, orduan lanean hastea posible da.
Noiz erabiltzen da mikroflebectomia?
- Saphenous ildo handi edo txikiaren barizeen diametroa 10 mm baino gehiagokoa denean;
- Larruazalpeko enbor nagusietako tronboflebitisa jasan ondoren;
- Beste tratamendu mota batzuen ondoren (EVLT, eskleroterapia) enborrak birkanalizatu ondoren;
- Banakako barize oso handiak kentzea.
Eragiketa independentea izan daiteke edo barizeen tratamendu konbinatuaren osagaia izan daiteke, zainen laser tratamenduarekin eta eskleroterapiarekin konbinatuta. Erabileraren taktikak banan-banan zehazten dira, beti ere pazientearen beno-sistemaren ultrasoinu duplexaren emaitzak kontuan hartuta. Mikroflebetomia hainbat arrazoirengatik aldatu diren hainbat tokitako zainak kentzeko erabiltzen da, aurpegian barne. Frankfurteko Varadi irakasleak bere tresna egokiak garatu zituen eta mikroflebectomia modernoaren oinarrizko postulatuak formulatu zituen. Varadi flebectomia metodoak emaitza kosmetiko bikainak eskaintzen ditu minik edo ospitaleratu gabe. Hau oso neketsua da, ia bitxi-lana.
Zain ebakuntzaren ondoren
Ohiko flebectomia "klasikoaren" ondorengo ebakuntza osteko epea nahiko mingarria da. Batzuetan hematoma handiak kezkatzen dira, eta hantura gertatzen da. Zauriak sendatzea flebologoaren teknika kirurgikoaren araberakoa da; batzuetan, linfa-ihesak eta epe luzerako orbain nabariak sortzen dira; askotan, flebectomia handi baten ondoren, orpoaren eremuan sentsibilitate galera geratzen da.
Aitzitik, miniflebectomia baten ondoren, zauriek ez dute josturarik behar, zulaketak baino ez baitira, ez dago minik eta larruazaleko nerbioetan ez da kalterik ikusi praktikan. Hala ere, flebectomiaren emaitzak oso esperientziadun flebologoek bakarrik lortzen dituzte.